Johanna met baby Nora – foto Bart Tarenskeen

Nederland was altijd het land met weinig ingrepen tijdens zwangerschap en geboorte: weinig kunstmatige ingrepen zoals het inleiden (opwekken) van de bevalling, keizersneden en vacuümverlossing. En al zijn de cijfers hier nog steeds lager dan in veel westerse landen toch wordt er steeds meer ingegrepen. In tien jaar steeg het aantal keizersnedes, vacuüm-verlossingen en vooral het kunstmatig opwekken (inleiden) van de bevalling*. Verloskundigen verwijzen vrouwen steeds vaker voor of tijdens de bevalling door naar de gynaecoloog. Één op vijf bevallingen wordt ingeleid en volgens de Wereld Gezondheids Organisatie is dit in de helft van de gevallen zonder goede reden.

Het is de vraag of al die ingrepen bijdragen aan het welzijn van moeders en baby’s en of ze de bevalling veiliger maken. Hoogleraar verloskunde Joris van de Post zette eerder dit jaar kritische kanttekeningen bij de Nederlandse verwijscijfers. Verloskundige en onderzoeker Jannet Bakker zegt dat bevallingen te vaak onnodig worden ingeleid. Vaak verwijzen verloskundigen niet omdat ze de bevalling zo risicovol vinden maar omdat er gezamenlijke afspraken tussen zorgverleners zijn die bepalen dat een vrouw wordt doorverwezen om de een of andere reden. Daardoor verlopen bevallingen steeds minder normaal met als gevolg minder gezonde moeders en baby’s en meer vrouwen kijken ontevreden terug op hun bevalling.

Bij een eerste bevalling wordt bijna de helft van alle barende vrouwen naar de gynaecoloog verwezen. Je kan mij niet wijs maken dat 50% van tot dan gezonde vrouwen “ziek” worden tijdens de baring. Wij verklaren vrouwen en baby’s ziek door ze een risico-stempel te geven dat ze niet hebben. Hierdoor worden er vaak ingrepen gedaan die niet nodig zijn. Ook is het zo dat veel verloskundigen afscheid nemen van hun cliënten nadat zij hen naar de gynaecoloog hebben verwezen. Natuurlijk gaat de verloskundige netjes mee naar het ziekenhuis en regelt daar dat de zorg goed wordt overgedragen maar vervolgens wenst ze de vrouw succes en gaat weg. De vrouw moet wennen aan een nieuwe verloskundige: de klinisch verloskundige. Want ook een medische bevalling wordt meestal begeleid door een verloskundige. Veel vrouwen krijgen, na een verwijzing “naar de gynaecoloog” die gynaecoloog zelf niet te zien. Begrijpt u het nog?

Naar mijn mening moeten verloskundigen minder verwijzen en meer samen werken met de klinisch verloskundige en gynaecoloog. Ik pleit niet voor minder richtlijnen want wetenschappelijke richtlijnen zijn goed in aantonen waar de risico’s kúnnen optreden maar wel pleit ik voor kritischer en meer flexibel omgaan met richtlijnen. En voor het beter informeren van aanstaande ouders over risico’s en keuzeopties. Want tussen niets doen en ingrijpen zitten veel mogelijkheden. Zoals nog even afwachten of als verloskundige zelf een extra controle uitvoeren. Een goed voorbeeld is meconiumhoudend vruchtwater: als de vliezen breken blijkt soms dat de baby in het vruchtwater heeft gepoept. Ongeboren baby’s poepen om dezelfde redenen als wij: meestal omdat hun darmen vol zitten en soms omdat ze stress hebben. Vanwege deze kleine stress-kans zegt de richtlijn dat we álle baby’s die gepoept hebben moeten doorverwijzen naar gynaecoloog. De hartslag van de baby wordt dan gemonitord maar dat kan de eigen verloskundige zelf ook doen.

Met minder wisseling van zorgverleners verloopt de bevalling soepeler. Want we weten uit onderzoek dat vrouwen die een vaste begeleider hebben minder bang zijn, minder ingrepen krijgen, minder om pijnstilling vragen en meer tevreden terug kijken op de geboorte van hun kind. Pijnstilling is trouwens ook zo’n verwijsreden die geen reden hoeft te zijn voor vertrek van de eigen verloskundige. Laat de verloskundige zelf (eventueel in overleg met gynaecoloog en anesthesist) de pijnstilling regelen en de begeleiding van de baring voort zetten. Dan moet de verloskundige wel bij de barende vrouw blijven voor een meer betrokken en liefdevolle begeleiding. Daarvoor is nodig dat de verloskundige meer tijd krijgt voor een bevalling. In het buitenland (Engeland, USA, Canada, Nieuw Zeeland etc) begeleiden verloskundigen met een fulltime baan 40-60 bevallingen per jaar, in Nederland ligt dat aantal op 105 per jaar. Het is hoog tijd dat we dat aantal omlaag brengen zodat verloskundigen de tijd hebben om bij barende vrouwen te blijven. Verloskundigen kunnen getraind worden in het toepassen van meer diagnostiek en (pijn)behandeling tijdens de baring. In het buitenland gebeurt dat volop.

Als barende vrouwen de continue en deskundige begeleiding krijgen die ze nodig hebben zullen bevallingen vaker normaal verlopen zonder verwijzingen en ingrepen. Met als resultaat blijere moeders en baby’s.

Meer lezen over dit onderwerp:

*Hoogleraar verloskunde Joris van de Post in het Parool

De uitvinding van antibiotica in 1928 was een zegen voor behandeling van infectieziekten. Veel ziektes die 100 jaar geleden tot de dood leidden zijn nu te behandelen met een kuur antibiotica. Maar er zijn ook nadelen, vooral als antibiotica te makkelijk en preventief worden voorgeschreven. Of zelfs routinematig in lage doses zoals in de veeteelt gebeurt. De laatste jaren maken we ons zorgen over het toenemend aantal bacteriën dat resistent is geworden voor antibiotica. De wetenschap zoekt naar antwoorden hierop: minder antibiotica toedienen, nieuwe antibiotica of andere medicatie.

Naast resistentie veroorzaken antibiotica een ander probleem waar we nu pas achter beginnen te komen: antibiotica-gebruik heeft invloed op ons afweersysteem. De middelen doden namelijk naast “foute” ook goede bacteriën, met name in onze darmen. Lang werd aangenomen dat het evenwicht zich vanzelf weer herstelde. Maar het lijkt er op dat dit niet volledig gebeurt. Er verschijnen steeds meer onderzoeken die aantonen dat antibiotica een blijvend negatief effect hebben op microben in onze darmflora. Er zijn serieuze signalen dat de westerse mens zo’n 30% van zijn diversiteit aan bacteriën of microben is verloren. De precieze uitwerking kennen we nog niet maar dat dit invloed heeft op onze afweer is duidelijk. En het blijft niet bij onszelf: moeders geven bij de bevalling hun microben door aan hun kinderen. Dus onze kinderen kunnen beïnvloed worden door het antibiotica-gebruik van vorige generaties. Afgelopen maand hield de NewYorkse microbioloog Martin Blaser een lezing in Nederland onder de titel ‘Aanval op het menselijk koraalrif’. Er verscheen een artikel in Medisch Contact hierover. Met het ‘menselijk koraalrif’ bedoelt Blaser het microben-milieu in de darmen van mensen. Dit micromilieu heeft een veel groter belang voor ons afweersysteem dan lang werd gedacht. Door de afname van het aantal bacteriesoorten nemen ziekten als astma, allergie, overgewicht en suikerziekte toe. Er is een rechtstreeks verband tussen deze ziekten en antibioticagebruik. Blaser pleit er niet voor om volledig te stoppen met de toediening van antibiotica maar de toepassing kan flink omlaag. Hij noemt een daling van 40%. Vooral als preventieve behandelingen en bij minder gevaarlijke infecties zouden antibiotica vermeden moeten worden. Ook het onnodig vaak toepassen van keizersnedes is een probleem, zegt Blaser. Tijdens een vaginale geboorte draagt de moeder haar micromilieu over op de baby. Bij een keizersnede vind dit niet of minder plaats en wordt de baby gekoloniseerd met ziekenhuisbacteriën.

De Britse filmmakers Toni Harman en Alex Wakeford maakten in 2014 de film Microbirth over de huidige wetenschappelijke kennis over de invloed van het micromilieu op de mens en de rol van het toenemend aantal keizersnedes hierin. Een aantal wetenschappers in de film pleit er voor om terughoudend te zijn met antibiotica en keizersnedes. Ook Blaser komt hier uitgebreid in beeld.

Ook ik vind dat we veel terughoudender kunnen zijn met het voorschrijven van antibiotica en met het toepassen van keizersnedes. Al wil ik zeker niet stellen dat we altijd zonder kunnen. Vrouwen die bevallen met een ruggenprik krijgen vaak koorts. Zowel zijzelf als hun baby’s krijgen dan routinematig en dus onnodig antibiotica toegediend. Door een goede voorbereiding op de bevalling en een vertrouwde begeleiding tijdens de bevalling kan de pijnstillingswens van vrouwen omlaag. Bovendien hoeft niet altijd voor een ruggenprik worden gekozen. Een warm bad helpt baringspijn verminderen evenals een steriel-water-injectie. Voor sommige vrouwen is minder pijn al voldoende. Het is bekend dat het aantal keizersnedes lager is als vrouwen niet alleen gelaten wordentijdens de bevalling maar continue begeleid worden door een vertrouwd zorgverlener. Dat geldt ook voor het aantal vrouwen dat pijnstilling wenst. Ook bij keuze voor thuisbevallen is het aantal onnodige ingrepen lager. Door als aanstaande moeder te investeren in voorbereiding op de bevalling en door als zorgverlener intensievere begeleiding aan barende vrouwen te bieden kunnen we de gezondheid van baby’s verbeteren en hun kans op chronische ziektes terugdringen. Dat zou de maatschappij veel waard moeten zijn.

Vind hier het artikel in Medisch Contact over Martin Blaser.

Vind hier de link naar de website van MicroBirth. De film was al eens te zien in Nijmegen en hopelijk binnenkort nogmaals. Houd de nieuwspagina in de gaten.

Deze week verschenen twee berichten in het nieuws over pijnstilling bij de bevalling. “Laat barende vrouw zelf pijnstilling kiezen” is de titel én conclusie van een artikel in Medisch Contact. Gynaecoloog Gunilla Kleiverda, vindt dat vrouwen zelf kunnen bepalen welke vorm van pijnstilling zij krijgen als ze pijnstilling wensen.

Het tweede artikel gaat over de beschikbaarheid van pijnstilling als je bij de verloskundige bevalt. Een wens om pijnstilling betekende voorheen een verwijzing naar de gynaecoloog maar dat is veranderd door een uitspraak van het Zorginstituut Nederland. Vrouwen die lachgas bij de geboorte willen kunnen dat nu ook van de verloskundige krijgen.

Dit vind ik van pijnstilling bij de bevalling

De mate waarin vrouwen pijn ervaren bij de bevalling verschilt enorm. Er zijn vrouwen die aangeven dat ze de bevalling niet pijnlijk vonden. Zij zien baren als een sportieve prestatie: je moet er hard voor werken en soms even afzien maar wat voel je je blij en trots als je de eindstreep hebt gehaald! Anderen bereiden zich voor met Hypnobirthing, Yoga, Haptonomie of een andere cursus die maakt dat je goed voorbereid en ontspannen de bevalling tegemoet treedt. Zij zien de bevalling als een belangrijke ervaring voor moeder en baby. Zelf vond ik mijn drie bevallingen weinig pijnlijk. Ik kon de weeën goed opvangen met hulp van Frank, een warm bad en een lieve vroedvrouw. De laatste centimeter ontsluiting was lastig maar het persen daarna een opluchting. En toen ik het hoofdje geboren voelde worden wist ik dat ik eindelijk die langverwachte baby in de armen kon nemen.

Ik behoor niet tot de goeroes die beloven dat jouw bevalling gegarandeerd pijnloos kan verlopen. Het baren van een baby, vooral de eerste keer, is een flinke klus. Wat ook niet helpt is dat TV en film horror-stories maken van elke geboorte. Dat levert misschien leuke beelden op maar het heeft met de werkelijkheid weinig te maken. Zelfs het breken van de vliezen, volledig pijnloos, gaat in een soap gepaard met een van pijn samenkrimpende vrouw die uit roept “O MY GOD!!” Real-life programma’s laten vooral de spannende momenten zien, want een vrouw die ontspannen haar weeën weg ademt levert saaie TV op. Dit zijn meestal de enige bevallingen die meisjes en vrouwen zien voor ze zelf zwanger worden. Deze ervaring maakt dat een bevalling omgeven wordt met gevoelens van zorg en angst. Na een paar verjaardagsfeestjes met gruwelverhalen van vriendinnen zijn sommige vrouwen rijp voor de psychiater. Ik overdrijf niet: Tokofobia is de naam voor extreme bevalangst en volgens recent Engels onderzoek zou het voorkomen bij één op de tien vrouwen.

Moeten we dan alle vrouwen aan de ruggenprik leggen als ze een kind krijgen? Veel vrouwen denken dat dit dé oplossing is. Bij de tandarts vraag je toch ook om verdoving? Wendy van Dijk noemde in 2010 de ruggenprik “de uitvinding van de eeuw” en werd voor deze uitspraak geprezen én verguisd. In België bevalt 70% van de vrouwen met een ruggenprik. Maar dus ook 30% niet. In Duitsland en Amerika bevalt ruim de helft van de vrouwen zónder pijnstilling terwijl we weten dat in deze landen pijnstilling overal beschikbaar is. Het kán dus zonder.

Ik ben het eens met Gunilla Kleiverda als ze zegt: “Laat de barende vrouw zelf pijnstilling kiezen.” Zorg voor goede voorlichting over alle manieren om te bevallen en om je hierop voor te bereiden. Geef eerlijke informatie over alle methodes van pijnstilling. Vertel vrouwen over de werking van ruggenprik en morfine. Je hebt met deze middelen aantoonbaar minder pijn. Maar vertel ook eerlijk dat er bijwerkingen zijn. Dat je met een ruggenprik niet meer mobiel bent, niet zelf kan plassen, vaker een kunstverlossing krijgt en in het ziekenhuis moet blijven na de bevalling. Eén op de drie moeders en baby’s krijgt antibiotica toegediend omdat de ruggenprik koorts veroorzaakt. We weten dat dit bij baby’s de aanmaak van gezonde darmbacteriën verstoort. Zij hebben meer kans om afweerstoornissen, allergieën en obesitas te krijgen. Morfine helpt snel en vaak goed maar niet altijd. Sommige vrouwen worden er angstig van of suf en maken de geboorte van hun kind niet bewust mee. Baby’s kunnen benauwd geboren worden of zijn te suf om te drinken.

Er zijn alternatieve middelen om pijn te bestrijden zoals lachgas, acupunctuur of steriel water injecties. Die helpen wel maar minder goed. Voor sommige vrouwen is minder pijn goed genoeg. Zij willen alleen een middel dat hen door dat laatste lastige uur helpt. En willen weer fris zijn als de baby geboren wordt. Wat veel mensen niet weten is dat het lichaam zelf een pijnstiller aanmaakt tijdens de baring: endorfine. Dit is een stof die werkt als morfine. Een vrouw maakt veel endorfine aan als zij ontspannen, gesteund en ongestoord kan bevallen. Stress en angst gaan de aanmaak van endorfine tegen.

Baren zonder medicatie heeft voor veel vrouwen de voorkeur. Ik hoor vaak op het spreekuur: “Ik beval het liefst zonder pijnstilling maar als het nodig is hoop ik dat ik het vlot krijg.” Zorg dat pijnstilling overal waar vrouwen bevallen makkelijk beschikbaar is. Dus ook in het bevalcentrum waar je met je eigen verloskundige bevalt. En ook voor vrouwen die kiezen om thuis te bevallen, al zullen we thuis nooit alle methodes kunnen aanbieden. Waarom moet een vrouw die verder normaal bevalt naar een gynaecoloog of ziekenhuis verwezen worden? Als de natuurlijke aanpak niet helpt kan een verloskundige zelf een infuus inbrengen of injectie toedienen of de anesthesist in consult roepen.

Zorg dat barende vrouwen voldoende steun krijgen en niet alleen gelaten worden. Er is geen betere prikkel voor een pijnstillingswens dan aan je lot overgelaten zijn tijdens de bevalling.

Pijnstilling, het is fijn dat het er is als het moet, het is nog fijner als het niet nodig is. De keuze is aan de barende vrouw.

Meer info over medicinale pijnbehandeling

Pijnbehandeling zonder medicatie

Wat kan je zelf doen om te ontspannen?

Op uitnodiging van Toen Ping ging ik deze zomer met collega Astrid naar China om een paar trainingen te geven aan verloskundigen en gynaecologen in Peking en Chengde. Toen Ping begreep van ziekenhuismanagers in China dat er veel interesse is in de Nederlandse verloskunde. China is het land waar de meeste keizersneden ter wereld worden gedaan: er worden net zoveel baby’s per keizersnede geboren (46%) als op de gewone wijze. In Nederland ligt het percentage rond 17% (PRN 2013)

Het ligt niet aan de anatomie van vrouwen want nog maar 25 jaar geleden had China een zelfde percentage keizersneden als Nederland. Ook is het blijkbaar geen ingreep om verloskundige problemen voor moeders en baby’s te voorkomen want China scoort niet zo best met de uitkomsten van dit beleid: moeder en kindsterfte zijn er niet de meest slechte ter wereld maar zeker niet goed te noemen. In vergelijking met landen waar economie en inkomsten van inwoners vergelijkbaar zijn (dat is vaak een goede graadmeter voor de stand van de gezondheidszorg) vallen de Chinese uitkomsten tegen. Dus waarom dan zoveel keizersneden?

Wij bezochten een aantal ziekenhuizen in Chengde en Peking. Waaronder ook twee ziekenhuizen die landelijk de beste uitkomsten hebben. Hun keizersnede-percentage ligt rond 30%. Dat is weliswaar nog ruim hoger dan NL maar voor China is het laag. We zijn gevraagd iets te komen vertellen over het Nederlandse model van verloskunde en vooral over hoe wij vrouwen voorlichten, hoe wij omgaan met (psychische) klachten en hoe vrouwen bevallen. Bij de trainingen blijken verloskundigen en gynaecologen veel vragen te hebben over baringshoudingen. We oogsten veel hilariteit als we voordoen hoe een verticale baring gaat in Nederland. We vragen Toen Ping om als pappa op een stoel te gaan zitten. Astrid hurkt steunend op zijn benen. Er wordt gelachen en men maakt foto’s met smartphones. De dokters en verloskundigen stellen dezelfde vragen als toen 30 jaar geleden de baarkruk in Nederland werd geïntroduceerd: scheuren die vrouwen dan niet in en kan je zo wel een knip zetten? We geven antwoord op alle vragen.

Tijdens het bezoek aan de ziekenhuizen wordt veel duidelijk. Verloskundigen hebben weinig te vertellen in China. Ook bij normale baringen hebben gynaecologen de leiding. Prenatale zorg wordt volledig door gynaecologen gedaan die daar eigenlijk geen tijd voor hebben: tijdens een “rustig” spreekuur ziet een arts 10 vrouwen per uur, op een drukke dag het dubbele. Hoe kan je in 3-6 minuten een controle doen én voorlichting geven? Daar komt dan nog bij dat het in China niet gangbaar is dat vrouwen een zwangerschapscursus volgen. Vrouwen hebben geen idee wat de mogelijkheden tijdens de bevalling zijn. Laat staan dat ze keuzes hebben. De autoriteit van artsen lijkt belangrijker dan zijn/haar vermogen om met cliënten te communiceren. Ook op de verloskamers is het dringen. Meestal liggen er meerdere vrouwen op 1 kamer te bevallen met gordijntjes er tussen. Ze worden aangesproken stil te zijn om de anderen niet te storen. Het meenemen van moeder, vriendin of partner is vaak niet toegestaan. De verloskundigen doen hun best maar omdat ze meerdere bevallingen tegelijk begeleiden is er niet veel aandacht en steun voor de vrouwen. Pijnstilling is er meestal niet, alleen bij een keizersnede krijg je verdoving.

Ik ben zelf moeder en wilde liefst natuurlijk bevallen maar ik kan mij goed voorstellen dat ik in zo’n situatie had geroepen om een keizersnede. Dat is wat Chinese vrouwen dus ook doen. Tel daar bij op dat een dokter in China een half uur besteedt aan een keizersnede terwijl een normale baring al snel een paar uur zorg vraagt en de optelsom is snel gemaakt.

Nu staat China voor de wereld en de Wereld Gezondheids Organisatie te kijk als land met de meeste keizersneden en relatief slechte uitkomsten. Chinezen houden niet van negatief te kijk staan. Wel houden ze van aanpakken en dus gaan ze optimistisch aan de slag om hun verloskundige zorg te verbeteren. Er staat veel te gebeuren: meer verloskundigen beter opleiden, betere voorlichting en meer keuzemogelijkheden voor vrouwen, meer zorg door verloskundigen tijdens de zwangerschap én bevalling. Een keizersnede moet door moeders en dokters weer gezien worden als wat het is: een medische ingreep die voor gezonde vrouwen meer risico’s brengt dan een gewone bevalling. Dan moet die gewone bevalling wel het vertrouwen van vrouwen verdienen.

In het nummer 1 ziekenhuis van Peking hebben ze het begrepen: verloskundigen geven voorlichtingsbijeenkomsten en per kamer bevalt één vrouw die haar partner mag meenemen. Vrouwen worden aangemoedigd om te bewegingen en hun eigen houding te zoeken. Nu willen duizenden vrouwen per jaar in dat ziekenhuis bevallen en er is niet genoeg ruimte en personeel om aan de vraag te voldoen. Het zal nog even duren voordat China een vrouwvriendelijke verloskunde beschikbaar heeft voor alle vrouwen. Ik ben benieuwd of de keizersnede-grafiek net zo snel gaat dalen als hij de afgelopen jaren steeg.